Запоры представляют серьезную медико-социальную проблему во всех странах мира прежде всего из-за их широкой распространенности, снижения социальной активности и качества жизни больных. Согласно статистическим данным ими страдает от 30 до 50% взрослого населения. Они лидируют в качестве причин обращения к врачам общей практики и гастроэнтерологам. Врачу необходимо интерпретировать жалобы пациента, провести необходимый диагностический поиск и наметить программу лечения.
Определение и классификация запоров
Условно запоры подразделяют на острые, возникшие менее 3 мес назад, и хронические, продолжающиеся более длительно. Они могут быть первичными – идиопатическими или вторичными, являясь проявлением или симптомом основного заболевания. Под термином “запор” понимают стойкое или интермиттирующее нарушение функции толстой кишки с урежением частоты стула менее 3 раз в неделю и с вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени дефекации. Запоры полиэтиологичны. Как правило, у каждого конкретного больного удается обнаружить не одну, а несколько причин их возникновения и, следовательно, гипотетически предположить различные механизмы патогенеза. В конечном итоге имеет место либо нарушение кишечного транзита, либо эвакуации. Расстройства могут быть комбинированными.
Запоры, обусловленные нарушением транзита
Представим схематично развитие запоров, обусловленных нарушением транзита. Этот параметр функциональной активности толстой кишки является наиболее чувствительным и динамичным, реагирующим на любые изменения внутренней и внешней среды организма. Исследования с помощью контрастных маркеров и радиоактивных изотопов констатируют наличие гиперсегментации, ретроградных движений кишечного содержимого при редкости или отсутствии пропульсивных сокращений. Ими установлено в качестве верхней границы нормы общего времени транзита 60 ч или задержку не более 20% маркеров в течение 5 дней. При запорах общее время кишечного транзита существенно возрастает, но может оставаться и в пределах нормы, когда колостаз в одних сегментах компенсируется ускоренным продвижением в других. Прямая оценка кишечного транзита дает несомненно больше информации о деятельности кишки в сравнении с измерением внутрипросветного давления или миоэлектрической активности кишечной стенки. Результаты этих исследований сложны в интерпретации, не всегда коррелируют с клинико-рентгенологическими и сцинтиграфическими данными. Тем не менее к характеристике двигательно-эвакуаторных нарушений при запорах следует добавить часто встречающееся уменьшение продолжительности и средней амплитуды волн давления в дистальном отделе толстой кишки, появление там же зоны комплексной волновой активности, измененную реакцию на пищевые раздражители и слабительные, преобладание периодов медленных волн и их нерегулярность.
Наиболее частой причиной нарушений кишечного транзита является нерациональное питание. Неадекватные приемы пищи, голодание, дефицит неферментируемых растительных полисахаридов приводят к уменьшению массы фекалий и их уплотнению. Объем кишечного содержимого снижается за счет неабсорбируемых остатков и численности фекальной микрофлоры, составляющей почти половину плотного содержимого кала. Уменьшение жидкости с 70% до 30-40% усугубляет ситуацию. Мелкий и твердый кал перемещается благодаря чрезмерным усилиям, аритмично, или его продвижение полностью прекращается.
В этой связи становится понятным и роль водно-электролитных нарушений. Вне зависимости от причин запоры инициируются или реализуются посредством нейро-эндокринного аппарата. Нарушения регуляции на любом уровне могут обусловить их возникновение. Это может быть депрессия или иные психические расстройства, повреждение ЦНС, поясничного и крестцового отделов спинного мозга, тазовых парасимпатических нервов. Запоры являются спутниками многих эндокринных заболеваний, таких как гипотиреоз или сахарный диабет. Они наблюдаются при заболеваниях паращитовидных желез, у женщин с избыточной массой тела и низким уровнем эстрогенов. Обнаружена целая группа пептидов, регулирующих моторику толстой кишки. Часть из них может действовать как классические гормоны, другие – как местные химические агенты или нейротрансмиттеры. Сюда могут быть отнесены: энтероглюкагон, нейротензин, ВИП, соматостатин и др. Многочисленные лекарственные препараты могут ингибировать сократительную способность толстой кишки. Это опиаты; антихолинергические, гипотензивные и противосудорожные препараты, трициклические антидепрессанты, антагонисты кальциевых каналов, антациды, железо, кальций, барий, тяжелые металлы (мышьяк, ртуть, свинец). Запоры, часто сопутствующие заболеваниям верхних отделов пищеварительного тракта, могут объясняться рефлекторными влияниями, пищевыми факторами или медикаментами.
К собственно кишечным причинам нарушений транзита относят обструкцию, пороки и аномалии развития, повреждение структур кишечных нервных сплетений и гладких мышц. Несоответствие объема кишечного содержимого емкости толстой кишки может иметь место при мегаректуме, долихоколоне или долихосигме. К запорам ведет и механическое препятствие: опухоль, воспалительные или рубцовые стриктуры, а вне кишки – спайки. Анатомические аномалии сплетений обнаруживаются при болезни Гиршпрунга и Чагаса, идиопатическом мегаколоне. Структурные нарушения в клетках гладкой мускулатуры наблюдаются при висцеральной миопатии или системном склерозе. Даже весьма беглый перечень этиологических факторов запоров свидетельствует о необычайной сложности механизмов их развития, взаимопереплетении патогенетических звеньев. К этому следует еще добавить и ряд специфических причин, нарушающих сам акт дефекации.
Запоры, обусловленные нарушением эвакуации
Этот раздел, касающийся эвакуаторных расстройств, обычно мало знаком интернистам и гастроэнтерологам, хотя именно этим расстройствам принадлежит ведущая роль в генезе рефрактерных запоров. В нормальных условиях кал, попадая в прямую кишку, стимулирует нервные рецепторы, инициируя этим начало акта дефекации. Растяжение прямой кишки вызывает вначале временное, а затем устойчивое расслабление внутреннего сфинктера заднего прохода, что совпадает с возникновением позыва. При соответствующих условиях акт дефекации совершается произвольно и полностью в соответствующей позе при напряжении диафрагмы и мышц живота и одновременно расслаблении поперечнополосатых мышц тазового дна. Релаксация лонно-прямокишечной мышцы устраняет последнее препятствие, расширяя аноректальный угол. Расстройства механизма эвакуации могут наблюдаться вследствие снижения чувствительности, уменьшения способности к релаксации гладких и поперечнополосатых мышц, слабости тазового дна, обструкции, невозможности повышения внутрибрюшного давления. Снижение чувствительности регистрируется при появлении ощущения растяжения на введение баллона объемом 50 мл и более, а также неотложных позывов, возникающих при объеме баллона более 140 мл. Как известно, релаксация внутреннего сфинктера в ответ на растяжение является непроизвольным миэнтерическим рефлексом. Этот рефлекс отсутствует при аганглиозе прямой кишки, что является важным диагностическим тестом. Однако остаточное давление внутреннего сфинктера у больных запорами может повышаться и без утраты рефлекса в результате генерализованного гипертонуса толстой кишки. Неспособность вытолкнуть баллон объемом 50 мл демонстрируют больные с инертной прямой кишкой и парадоксальным сокращением лонно-прямокишечной мышцы. Этот синдром имеет и другие названия: анизм и синдром спазма мышц тазового дна. Так, для выведения плотного кала через относительно узкий заднепроходный канал необходимо, чтобы тонус анального отверстия постоянно активизировался мышцами тазового дна. К сожалению, часто остаются недиагностированными обструкция прямой кишки или затруднения “выхода” кала, обусловленные ректоцеле выраженной степени или внутренней инвагинацией прямой кишки. Распознавание этих расстройств – обязательное условие дифференцированного подхода к терапии.
Тактика обследования пациента с запором
При первичном обращении пациента к врачу следует уточнить давность запоров. Острые запоры часто бывают “ситуационными”. Например, запоры у туристов, при употреблении определенных продуктов питания, лекарств или обусловленные эмоциональными факторами. Они могут быть связаны с обострением хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (язвенная болезнь) или аноректальной области (тромбоз геморроидальных узлов, анальная трещина). Тщательно собранный анамнез позволяет врачу ориентироваться в необходимых диагностических исследованиях. Безусловно, следует осмотреть больного, провести пальцевое исследование анального канала и ампулы прямой кишки, выполнить ректороманоскопию, а также рентгенологическое исследование толстой кишки с барием. При хронических запорах следует сделать акцент на анализе возможных сопутствующих нейроэндокринных расстройств, психических заболеваний, системных заболеваний соединительной ткани, патологии обмена веществ. Нужно уточнить, принимает ли больной лекарственные препараты и какие. Например, при сахарном диабете в результате висцеральной нейропатии запоры имеют место у 60% больных, а при феохромоцитоме они встречаются не чаще чем у 15%. Сульфат бария может привести к запору у лиц, предрасположенных к ним, уже после однократного приема, а антидепрессанты только при длительном применении. Если у больного отмечается ухудшение в состоянии с нарастанием запоров, потеря массы тела, анемия, необходимо прежде всего исключить опухолевое поражение толстой кишки или других внутренних органов. Диагностическая программа дополняется колоноскопией с прицельной биопсией и ультразвуковым исследованием органов брюшной полости и малого таза.
Вдумчивый сбор анамнеза может оказать неоценимую помощь в дифференциации запоров с нарушениями транзита и эвакуации. В пользу первого будут свидетельствовать урежение дефекаций и метеоризм. Расстройства акта дефекаций можно предположить при появлении ощущения препятствия или неполного опорожнения прямой кишки, необходимости ручного пособия. Эти предположения потребуют соответствующего подтверждения. Так как в подавляющем большинстве больные с запорами впервые обращаются к врачам общей практики и гастроэнтерологам, нет необходимости всем пациентам осуществлять физиологические исследования и изучение общего времени транзита. Это долгий, трудоемкий и дорогой процесс, требующий соответствующей квалификации и участия различных специалистов. Вполне достаточно в ходе первого диагностического этапа исключить опухолевую и воспалительную природу заболевания, своевременно выявить эндокринную патологию и психические недуги, определить мегаколон и мегаректум. Эти заболевания требуют принципиально иного лечения и могут быть диагностированы при осмотре, проведении колоно- или ирригоскопии. После их исключения больным должна быть предложена стандартная терапия, включающая пищевые волокна, регуляторы моторики, стимуляцию позывов на дефекацию с помощью микроклизм. Положительный ответ на лечение позволяет прекратить диагностику и составить программу поддерживающей терапии. Серьезному, целенаправленному обследованию подлежат больные с рефрактерными запорами. Критерием неэффективности лечения будет не возвращение симптомов заболевания после отмены терапии, а отсутствие положительной динамики на пробное применение пищевых волокон. Согласно данным литературы до 65% больных с рефрактерным запором имеют расстройства дефекации изолированно или в сочетании с нарушением транзита и только треть больных страдает от “чистого” колостаза. Во всех этих случаях потребуется исследование транзита, сфинктерометрия, электромиография. Резистентные запоры вынуждают в части случаев прибегнуть к хирургическому лечению, в других – к нестандартной терапии с рациональным подбором медикаментов, слабительных, адаптивного биоуправления, стимуляции.
Лечение запоров
Пищевые волокна
Это продукты растительного происхождения, содержащие неферментируемые вещества, преимущественно полисахаридной природы – целлюлоза, гемицеллюлоза, лигнин и др. Их достаточное содержание в пище – залог нормального функционирования толстой кишки. Благодаря водосвязывающей способности они регулируют консистенцию стула, увеличивают его массу и ускоряют продвижение кишечного содержимого по толстой кишке. Пищевые волокна используются в качестве субстрата для питания эндогенной анаэробной микрофлоры, увеличивая ее численность, а также обеспечивая продукцию короткоцепочечных жирных кислот, являющихся источником энергии для эпителия толстой кишки. Они связывают и улавливают жирные кислоты (естественные слабительные), доставляя их в толстую кишку.
Лица, страдающие запорами, имеют либо недостаточное потребление растительной клетчатки, либо повышенные потребности в пищевых волокнах в сравнении с нормой. Средний дефицит этих компонентов пищи колеблется от 15 до 30 г в сутки. Чтобы восполнить это количество пищевых волокон, следовало бы съесть до 1,5 кг хлеба из муки грубого помола, капусты и яблок, что представляется весьма затруднительным. Для коммерческих препаратов пищевых волокон это составит 30-40 г. К ним относят пшеничные отруби, микрокристаллическую целлюлозу, агар-агар, ламинарид, льняное семя, препараты из семян подорожника. Из-за различий в химическом составе при их применении реализуются те или иные механизмы. Это значит, что при отсутствии эффекта от одних препаратов желаемый результат может быть получен другими. Обычно рекомендуется начать прием пшеничных отрубей от 3 до 6 столовых ложек в сутки с едой, предварительно обдав их кипятком. Количество жидкости увеличивают до 2-3 л в день. Пшеничные отруби не сразу оказывают свое действие. “Латентный” период может составлять 5-7 дней в случаях замедленного транзита, т.е. времени, необходимого для поступления принятых внутрь отрубей в ампулу прямой кишки и готовности к дефекации. Их водосвязывающая способность сравнительно невелика. Скорее всего, положительный эффект объясняется механической стимуляцией мультимодальных рецепторов в слизистой оболочке кишки и наращиванием микрофлоры. Прием пшеничных отрубей сопровождается усиленным газообразованием из-за ферментации микроорганизмами. Если эффект не достигнут, возможно применение микрокристаллической целлюлозы в индивидуально подобранной дозе (4-9 г в сутки) или препарата из семян подорожника “Мукофалька” (10-30 г в сутки). Последний в 40 раз больше удерживает жидкость, не дает интенсивного газообразования, лучше переносится больными. Пищевые волокна можно комбинировать. Однако их применение лимитируется, если больной не способен к увеличению потребления жидкости, что чревато развитием обструкции.
Бактериальные препараты
Восстановление нормального кишечного биоценоза эффективно лишь в случаях легкого запора. В недавно проведенных контролируемых испытаниях препарата “Мутафлор”, содержащего Е.coli, в сравнении с плацебо и лактулозой, было показано положительное влияние его на клинические проявления заболевания. С таким же успехом можно использовать и отечественные препараты коли-, бифидум- и лактобактерий, самостоятельно или в комплексе с пищевыми волокнами. Бифидум- и лактобактерии предпочтительнее, так как они относятся к слабым продуцентам газов и способны уменьшить явления метеоризма. Длительность такой терапии точно не установлена.
Осмотические слабительные
Осмотические слабительные занимают важное место в лечении запоров. Их непосредственный эффект выше пищевых волокон. В то же время они безопасны при длительном приеме. Ряд препаратов этой группы подобно магнезии используется кратковременно при необходимости вызвать быстрое опорожнение кишечника, например, для подготовки больного к рентгено-эндоскопическому исследованию, другие предназначены для пролонгированного приема – лактулоза, форлакс.
Лактулоза – синтетический неабсорбируемый углеводород, достигает подвздошной кишки, где расщепляется с образованием молочной и других кислот. Это приводит к снижению рН, повышению осмотического давления и стимуляции перистальтики. Со временем происходит увеличение сахаролитической кишечной микрофлоры, пролиферация же азотопродуцирующих микроорганизмов прекращается. Это свойство находит применение в лечении печеночной энцефалопатии. Лактулоза в дозе 30-45 мл в сутки оказывает эффект спустя 48 ч, но он нередко сопровождается ощущением вздутия и распирания в животе.
Лучшей переносимостью обладает форлакс – полиэтиленгликоль с молекулярной массой 4000. Препарат лишен побочных явлений, не воздействует непосредственно на микрофлору, дает быстрый эффект. Его применение возможно в течение ряда месяцев и даже лет. Привыкания не развивается. Доза форлакса составляет от 30 до 60 г в сутки, причем в высоких дозах он эффективен и при рефрактерных медленнотранзитных запорах.
Пищевые волокна и осмотические слабительные прекрасно сочетаются друг с другом, причем дозировка и тех и других может быть уменьшена при комбинированном лечении.
Слабительные, размягчающие фекалии
Свойствами размягчения фекалий обладают вазелиновое масло при приеме внутрь и масляные клизмы. В некоторых клинических ситуациях (в частности, при обструкции) применение вазелинового масла в течение нескольких дней вполне оправданно. Более продолжительное лечение может привести к нарушенному всасыванию, гранулематозным реакциям. Препараты этой группы имеют ограниченное применение.
Стимулирующие слабительные
Известными стимулирующими слабительными являются бисакодил, сенна и пикосульфат натрия. К сожалению, растительное происхождение многих слабительных из этой группы (производные алоэ, сенны, крушины, ревеня) нередко определяет их предпочтение больными для самолечения. Входят они и в состав многих “чаев” для улучшения состава крови, нормализации функции печени и желчного пузыря, похудания. Тем не менее отношение к стимулирующим слабительным должно быть очень осторожным. Их применение должно быть лишь вынужденной мерой, когда иные более физиологические способы нормализации двигательно-эвакуаторной функции кишечника исчерпаны и признаны безуспешными. Негативное отношение связано с тем, что по мере увеличения продолжительности их использования эффективность лечения снижается, а шансы нормализовать “работу” кишки становятся призрачными. Спустя 5 лет приема реагируют на те же слабительные лишь 50% больных, а через 10 лет – только 11%. Подавляющее большинство больных, принимающих стимулирующие слабительные, отмечают усиление болей в животе. Наблюдается меланоз слизистой, а у трети больных формируется “инертная” толстая кишка.
Слабительные средства, содержащие антрахиноны (сенна), доставляются неабсорбированными в толстую кишку, где происходит активный метаболизм агликонов. Последние осуществляют свое действие через повреждение эпителиальных клеток, что прямо или косвенно ведет к нарушению абсорбции, секреции и моторики. Поврежденные эпителиоциты могут обнаруживаться в виде апоптозных телец в пигментированной слизистой толстой кишки. Больные с меланозом имеют повышенный риск карциномы. В этой связи в некоторых странах уже ограничено использование таких слабительных средств, особенно у беременных и детей. Тем не менее кратковременный прием может быть признан безопасным. По “силе” препараты можно расположить в следующем порядке: алоэ>сенна>крушина>ревень.
В определенной мере все вышесказанное относится и к бисакодилу, и к пикосульфату натрия. Однако действие пикосульфата мягче. При неизбежности их применения препараты нужно использовать 1 раз в 3-4 дня в минимально эффективной дозе, что позволит в течение длительного времени сохранить чувствительность к ним и избежать негативных последствий.
Регуляторы моторики
К этой группе лекарственных препаратов относят спазмолитики и прокинетики. Выбор препарата диктует конкретная клиническая ситуация. Тем не менее у больных с синдромом раздраженной толстой кишки с преобладанием запоров имеются все основания ожидать успеха от лечения спазмолитическими препаратами (метиоспазмил, дицетел, спазмомен, дюспаталин), тогда как прокинетики (цисаприд и его аналоги) должны применяться у больных с атоническим запором.
Цисаприд – агонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов – способствует выделению ацетилхолина в кишечных нервных ганглиях. Исследования показали, что цисаприд ускоряет транзит по толстой кишке, стимулирует толстокишечную моторику, уменьшает порог чувствительности прямой кишки к дефекации. Однако дозы менее 30 мг в сутки не оказывают заметного воздействия. Из-за риска нарушений сердечного ритма его не следует применять у пожилых пациентов.
Согласно последним сведениям эритромицин (агонист мотилиновых рецепторов) не оправдывает ожиданий в отношении стимуляции толстокишечной моторики, при наличии,тем не менее, стимулирующего эффекта на верхний этаж пищеварительного тракта. Имелись сообщения о положительном эффекте ванкомицина, мизопростола, налоксона (опиоидный антагонист), колхицина, но клинический опыт применения этих препаратов недостаточен для рекомендаций по широкому использованию. Сейчас появились новые препараты селективно воздействующие на 5-НТ4-рецепторы. Нужно упомянуть препарат “Прукалоприд”, прошедший недавно клинические испытания.
Биофидбэк
Основным методом лечения больных с “обструкцией выхода” является биофидбэк-терапия. Описаны 2 типа тренировок: 1) биофидбэк-тренинг, при котором сенсорные датчики помещают в анальный канал и мониторируют активность поперечных мышц или давление в анальном канале, и таким образом обеспечивается обратная связь пациенту; 2) симулированная дефекация, в которой пациент тренирует дефекацию с имитированным стулом. Оба типа тренировок дают до 85% положительного эффекта. Любопытно, что метод оказался эффективным не только у больных с расстройствами дефекации, но и при замедлении транзита, что объясняют дополнительным психотерапевтическим воздействием.
Стратегия лечения запоров
Прежде всего пациенту необходимо разъяснить природу имеющихся у него нарушений, что позволит улучшить сотрудничество с ним. Следует развеять страхи по поводу того, что запоры могут якобы привести к органическим нарушениям, вплоть до так называемого внутреннего отравления. У больных с симптоматическим запором на фоне соматических и других заболеваний нужно скорректировать лечение основного страдания (изменить дозу гормонов при гипотиреозе и т.д.), по возможности отменить препараты, способные усугублять запоры. К ним относят опиаты, антациды с кальцием и алюминием, противосудорожные и антихолинергические средства, антидепрессанты, диуретики и др. Больным рекомендуется увеличить потребление изделий из муки грубого помола, свежих и сушеных фруктов, овощей, принимать больше жидкости. В лечение добавляют пищевые волокна (отруби, микрокристаллическую целлюлозу, мукофальк), при недостаточной эффективности – осмотические слабительные (лактулоза, форлакс) или комбинируют их друг с другом. Больные должны отказаться от приема стимулирующих слабительных и высоких очистительных клизм (1-1,5 л). Допустимы микроклизмы объемом до 200 мл ежедневно по утрам с целью выработки позыва на дефекацию и контроля готовности к ней.
Режим терапии индивидуализируется. При “алиментарном” запоре достаточно увеличить физическую нагрузку и добиться рационального, систематического питания, в более трудных случаях использовать пищевые волокна и бактериальные препараты. У больных с сопутствующими нарушениями функции желчного пузыря назначение травяного сбора из мяты перечной, ромашки и кукурузных рылец повысит эффективность лечения. Труднее поддается терапии запор, усугубившийся после холецистэктомии. Эти больные, а в равной мере и пациенты с сахарным диабетом лучше реагируют на прием форлакса. Назначение спазмолитиков показано у больных с дивертикулезом и синдромом раздраженной толстой кишки. При этом у них не имеет смысла увеличивать дозы пищевых волокон выше средних. В терапию синдрома раздраженной толстой кишки дополнительно включают транквилизаторы. При атоническом или медленнотранзитном запорах применяют наряду с пищевыми волокнами или осмотическими слабительными цисаприд. При “обструкции выхода” больной нуждается в дообследовании в условиях специализированного стационара или диагностического центра, а также в пробном лечении биофидбэк.
При длительном и многолетнем применении высоких доз слабительных препаратов, содержащих антрахиноны, их простая отмена и перевод больных на пищевые волокна, а также на осмотические слабительные часто бывает невозможным. В таких случаях применяют пикосульфат 1 раз в 2-3 дня с попыткой увеличения промежутков между приемами и отменой. Перестройка деятельности кишечника занимает нередко 3-6 мес. Если отмена стимулирующих слабительных не возможна, идут по пути уменьшения дозы и их чередования. Прием пищевых волокон целесообразно продолжить. Иногда необходимо предварительно очистить кишечник перед назначением базисного лечения. Этого достигают различными приемами (прием фортранса, магнезии+вазелинового масла, касторового масла, аспирации содержимого при колоноскопии и др.). Периодически процедуру можно повторять.
Пациенты с аномально удлиненным толстокишечным транзитом и нормальными показателями исследования тазового дна, которые рефрактерны к попытке интенсивной медикаментозной терапии, могут рассматриваться в качестве кандидатов для хирургического вмешательства. Международная рабочая группа по хроническому запору установила, что хирургия должна применяться в последнюю очередь и только у тех пациентов, у которых доказано достоверное замедление толстокишечного транзита, а активное и адекватное лечение не приносит облегчения жалоб, консультированных психологом, при отсутствии аномалий нарушений моторики и транзита в тонкой кишке.
В.Г.Румянцев
Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии,
Москва