Эндометриоз толстой кишки — одна из форм эндометриоидной гетеротопии. Важность диагностики и лечения эндометриоза толстой кишки связана с тем, что из года в год наблюдается рост заболеваемости эндометриозом.
Частота поражения эндометриозом толстой кишки, по данным литературы, варьирует в довольно широких пределах, составляя от 15,7 до 50 %, По данным большинства авторов, среди всех отделов желудочно-кишечного тракта эндометриоз в 70—80 % случаев локализуется в прямой и сигмовидной кишках. Опасность заболевания заключается еще и в том, что длительно существующий эндометриоидный процесс может привести к злокачественному перерождению.
Патогенез.
Среди многочисленных теорий возникновения эндометриоза наиболее широкое распространение получила гормональная. Согласно этой теории, эндометриоз развивается в результате нарушения в организме женщины содержания и соотношения стероидных гормонов, создающих фон для развития эндометриоза. В первую очередь это нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы как единого функционального комплекса.
Функциональная недостаточность структур гипоталамической области, регулирующих половое созревание, отмечена у больных с наружным эндометриозом в основном как результат перенесенных в период становления менструальной функции инфекционных нейротропных заболеваний. У больных с наружным (вне внутренних половых органов) и, особенно, ретроцервикальным эндометриозом имеется выраженное нарушение функционального состояния структур лимбико-ретикулярного комплекса.
Таким образом, развитию наружного эндометриоза способствует неполноценность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы
с изменением метаболизма и режима половых гормонов. Некоторые исследователи связывают развитие эндометриоза с нарушением иммунологического статуса.
Эндометриоз — это единственное заболевание, где доброкачественный пролиферативный процесс проникает в нормальную ткань соседних органов, при этом он скорее оттесняет, чем прорастает, нормальную ткань. Наиболее выраженным инвазивным ростом обладает ретроцервикальный эндометриоз с частым вовлечением в процесс смежных органов.
Эндометриоз подразделяется на генитальный внутренний (матка, трубы), наружный (остальные внутренние и наружные половые органы) и экстрагенитальный (кишечник, париетальная брюшина, послеоперационные рубцы и т. п.). Выделяют следующие стадии развития эндометриоза:
I стадия — стадия перитонеальной имплантации;
II стадия — I стадия и поражение яичника;
III стадия — дальнейшее прогрессирование эндометриоза — развитие множественных спаек вокруг труб и яичников;
IV стадия — в процесс вовлекается сероза мочевого пузыря, прямой, сигмовидной, подвздошной кишок.
Кишечник обычно поражается эндометриозом вторично, в результате распространения процесса из яичника, позадишеечного очага или перешейка матки в стенку кишки. Первичное поражение кишечника (при отсутствии эндометриоза в других органах) наблюдается редко и происходит в результате гематогенного занесения элементов эндометрия в стенку кишки.
Поражение толстой кишки происходит в поздних стадиях развития процесса. Так, при III стадии в эндометриоидный процесс вовлекается серозная оболочка толстой кишки на фоне выраженного спаечного процесса.
Клиника.
Симптомы эндометриоза толстой кишки могут быть многочисленными и разнообразными, однако у 1/4 больных симптомы могут отсутствовать вообще.
В клинической картине наряду с характерной для наружного эндометриоза олигодисменореей, усиливающейся перед менструацией, при вовлечении в процесс толстой кишки появляются также определенные особенности: тенезмы, понос или запор, явления частичной кишечной непроходимости, примесь слизи и крови в кале, иногда — учащенный стул во время менструации. Длительная изнуряющая боль в результате рубцово-спаечного процесса в малом тазу характерна для позадишеечного эндометриоза, эндометриоза крестцово-маточных связок и является основой неврологического синдрома.
Клиника заболевания обусловлена цикличностью превращения эндометриоидных гетеротопий толстой кишки и степенью поражения стенки толстой кишки.
При распространении эндометриоза на серозный и мышечный слои больные жалуются обычно на боль в нижних отделах живота, появляющуюся накануне и во время менструации, тенезмы, метеоризм, иногда — понос. При распространении процесса глубже, до слизистой и на слизистую оболочку толстой кишки боль усиливается, появляются запор, вздутие живота, задержка отхождения газов, тошнота, рвота, может быть примесь слизи и крови в кале. В период обострения иногда наблюдается клиника частичной или полной толстокишечной непроходимости. Большинство авторов считают, что симптом ректального кровотечения во время менструации при эндометриозе толстой кишки наблюдается редко.
Диагностика.
Существенное значение в правильной диагностике эндометриоза толстой кишки имеют рентгенологические и эндоскопические методы исследования.
При рентгенологическом исследовании сужение просвета толстой кишки, ее деформация лучше выявляются накануне и во время менструации. Однако такая зависимость наблюдается до тех пор, пока сохраняется эластичность кишки. По мере развития инфильтративно-рубцовых изменений утрачивается эластичность стенки кишки и восстановления просвета кишки не происходит.
Основными рентгенологическим признаками эндометриоза толстой кишки являются: интактная слизистая оболочка, фиксация кишки, концентрическое стенозирующее или полиповидное поражение, дефект наполнения, имеющий четкие и ровные края. Признаки изъязвления отсутствуют.
Эндоскопическая картина полиморфна. В ряде наблюдений при ректоромано- и колоноскопии отмечено появление багрово-синюшных и геморрагических мелкокистозных образований или полипозных, легко кровоточащих разрастаний в слизистой оболочке толстой кишки. В межменструальный период цвет их бледнеет, величина уменьшается. По другим данным, величина описанных образований во время менструации не изменяется. Нередко при эндоскопическом исследовании толстой кишки выявляется интактная слизистая над плотным подслизистым образованием, могут также иметь место различная степень сужения и фиксации толстой кишки вблизи эндометриомы, выраженная болезненность при глубоком введении колоноскопа.
Важным методом диагностики эндометриоза толстой кишки является биопсия. Следует отметить, что если характерные гистологические признаки служат достоверным подтверждением диагноза эндометриоза, то их отсутствие еще не свидетельствует против него, а отсутствие опухолевых клеток с учетом цикличности заболевания и других его особенностей позволяет отклонить диагноз карциномы. Правильный диагноз можно установить, лишь взяв биоптат из глубоких слоев, включая мышечный, в центре эндометриоидного инфильтрата.
Часто эндометриоз практически себя не проявляет из-за незначительной симптоматики, но его важно обнаружить для своевременного иссечения. Раннее распознавание и тщательное иссечение эндометриоза толстой кишки могут предотвратить резекцию кишки в дальнейшем.
Дифференциальный диагноз.
Большое значение для тактики лечения больных имеет дифференциация эндометриоза толстой кишки от опухолей той же локализации для предупреждения неоправданного или неадекватного хирургического лечения.
В связи с тем, что клиническая картина при опухолях и эндометриозе толстой кишки бывает весьма сходной — боль, запор, частичная кишечная непроходимость, кровь в кале, прежде всего следует обращать внимание на цикличность заболевания, связь обострения с менструацией. Определенную роль могут сыграть возраст больных (25-45 лет) и наличие бесплодия (40-60 %). Важное значение имеет длительность заболевания. В отличие от злокачественной опухоли, эндометриоз поражает толстую кишку со стороны серозной оболочки и развивается медленнее, клинические признаки нарастают длительно, в то время как опухоль прогрессирует быстрее. Один из ранних признаков при эндометриозе — боль. Вокруг эндометрием, как правило, развивается воспалительная реакция, пальпация их резко болезненна, особенно в период менструации. Боль при раке толстой кишки появляется при распространении опухоли на окружающие ткани, что чаще бывает в поздних стадиях болезни.
Эндометриоз толстой кишки необходимо дифференцировать от таких заболеваний, как дивертикулез, болезнь Крона, туберкулез толстой кишки.
Дивертикулез толстой кишки чаще встречается в среднем и пожилом возрасте. В прямой кишке, в отличие от эндометриоза, дивертикулы практически не встречаются, наиболее часто они обнаруживаются в сигмовидной кишке. Ректальное кровотечение при дивертикулезе встречается редко и, как правило, начинается со значительного одномоментного выделения алой крови. Органический стеноз, в отличие от эндометриоза толстой кишки, развивается редко.
При болезни Крона, в отличие от эндометриоза, где клиника чаще связана с менструацией, отмечаются периоды длительного благополучия. Ректороманоскопия при болезни Крона выявляет язвы и изменения слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой». Для болезни Крона характерны перианальные поражения — изъязвления, свищи, абсцессы.
Необходимо дифференцировать эндометриоз толстой кишки от туберкулеза, так как при отсутствии процесса в легких и поражении только дистальных отделов толстой кишки, данное заболевание трудно отличить по клинической картине. Наибольшее значение для диагностики туберкулеза толстой кишки имеют ректоскопическая картина — язвы разных размеров, отек и утолщение кишечной стенки — и биопсия, при которой выявляются очаги творожистого некроза и саркоидные гранулемы.
Лечение.
Больные с сочетанными формами генитального эндометриоза и поражения толстой кишки подлежат хирургическому лечению при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6 мес. При поражении поверхностных оболочек стенки толстой кишки следует производить иссечение эндометриоидного инфильтрата в пределах здоровых тканей с сохранением целости слизистой оболочки.
При поражении всех слоев кишечной стенки эндометриозом хирургическое лечение заключается в экстирпации пораженной
матки, удалении придатков и позадишеечной локализации процесса, удалении эндометриоидных поражений других локализаций и эндометриоидного инфильтрата толстой кишки. Объем оперативного вмешательства на толстой кишке зависит от протяженности поражения и варьирует от клиновидной резекции стенки кишки до удаления участка толстой кишки (брюшно-анальная и передняя резекции прямой кишки).
После хирургического лечения необходимо проводить противо-рецидивную терапию в течение 6-12 мес. Обычно используются моногормональные соединения с высокой гестагенной, антигонадо-тропной активностью, они, как правило, не вызывают осложнений в процессе лечения.
Прогноз.
Рецидивы после хирургического лечения эндометриоза толстой кишки возникают в 4—24 % случаев.