Хронический парапроктит (свищ прямой кишки) — хронический воспалительный процесс в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища. Также свищи прямой кишки могут быть посттравматические, послеоперационные (например, после передней резекции прямой кишки).
Абсолютное большинство больных со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. Примерно треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу после спонтанного вскрытия гнойника, после чего у них часто формируется свищ прямой кишки, другая треть больных вообще не обращаются за медицинской помощью, пока у них после острого парапроктита не появится свищ. Только оставшаяся треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу своевременно, но не всех их, по разным причинам, оперируют радикально. Примерно половине больных этой группы выполняют только вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции, что зачастую приводит к формированию свища прямой кишки. Происходит постоянное инфицирование из просвета кишки, гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани — это уже свищевой ход. Наружное отверстие свища обычно открывается на коже промежности, диаметр его часто не превышает 1 мм, по ходу свища в клетчатке при недостаточно хорошем дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости.
Симптомы, клиническое течение
Жалобы. Обычно больного беспокоят наличие свищевого отверстия (ранки) на коже в области заднего прохода, выделения гноя, сукровицы, из-за чего он вынужден носить прокладку, делать обмывания промежности или сидячие ванны 1—2 раза в день. Иногда выделения бывают обильными, вызывают раздражение кожи, зуд.
Боль при хорошем дренировании полного свища беспокоит редко, так как характерна для неполного внутреннего свища. Она обусловлена хроническим воспалительным процессом в толще внутреннего сфинктера, в межсфинктерном пространстве и неадекватным дренированием при сомкнутом заднем проходе. Обычно боль усиливается в момент дефекации и постепенно стихает, поскольку при растяжении анального канала в момент прохождения калового комка неполный внутренний свищ лучше дренируется.
Течение заболевания. Очень часто болезнь протекает волнообразно, на фоне существующего свища может быть обострение воспаления в параректальной клетчатке. Это происходит при закупорке свищевого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тканью. При этом может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезает боль, улучшается общее состояние, однако рана полностью не заживает, остается ранка не более 1 см в диаметре, из которой продолжают поступать сукровично-гнойные выделения, — это наружное отверстие свища. При коротком свищевом ходе отделяемое обычно скудное, если выделения обильные гнойного характера, скорее всего, по ходу свища есть гнойная полость. Кровянистые выделения должны настораживать в отношении озлокачествления свища.
В периоды ремиссий боль для свища прямой кишки нехарактерна. Общее состояние пациента в это время удовлетворительное. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больной долгое время может не особенно страдать от наличия свища. Но периоды обострений сильно нарушают качество жизни. Появление новых очагов воспаления, вовлечение в процесс сфинктера заднего прохода приводят к появлению новых симптомов болезни, длительный воспалительный процесс отражается на общем состоянии пациента, наблюдаются астенизация, головная боль, плохой сон, снижение работоспособности, страдает психика, снижается потенция.
Осложнения
Наличие свища прямой кишки, особенно сложного, с инфильтратами и гнойными полостями, сопровождающимися частыми обострениями воспалительного процесса, может приводить к значительному ухудшению общего состояния больного. Кроме того, могут возникнуть тяжелые местные изменения, обусловливающие значительную деформацию анального канала и промежности, рубцовые изменения мышц, сжимающих задний проход, в результате чего развивается недостаточность анального сфинктера. Еще одним осложнением хронического парапроктита является пектеноз — рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубцовой стриктуре. При длительном существовании болезни (более 5 лет) в ряде случаев наблюдается озлокачествление свища.
Диагностика хронического парапроктита
Диагностика хронического парапроктита не столь уж сложна. Обычно больные сами обращаются к врачу с жалобами на наличие свища в области промежности или на гнойные выделения из заднего прохода. При наружном осмотре, если это полный свищ прямой кишки, можно увидеть наружное отверстие. При неполном внутреннем свище есть только внутреннее отверстие, наружного отверстия на коже нет.
Естественно, что осмотру пациента должен предшествовать сбор анамнеза, который уточняет продолжительность заболевания, особенности начала и течения процесса, частоту обострений, характер предыдущего лечения, выясняется наличие сопутствующих заболеваний. Во время опроса также обращают внимание на общее состояние больного (похудание, бледность и т.д.), его нервно-психический статус. Сведения о характере и количестве выделений из свища могут помочь в диагностике других болезней, также характеризующихся появлением свищей (актиномикоз, тератоидные образования, болезнь Крона), предположить наличие гнойных затеков и полостей при обильном выделении гноя. Важно расспросить о функциях кишечника (запоры, поносы, кровотечения) и анального сфинктера, особенно если ранее больной перенес операции на анальном канале.
Осмотр больного со свищем прямой кишки лучше проводить после очищения кишки от содержимого (клизмы, слабительное). Удобнее обследовать пациента в гинекологическом кресле в положении больного на спине с разведенными ногами. При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов промежности и ягодиц, оценивают расстояние от наружного свищевого отверстия до заднего прохода, отмечают локализацию отверстия свища по окружности заднего прохода и т. д. По локализации наружного свищевого отверстия ориентировочно можно предположить расположение внутреннего отверстия свища. При этом нужно ориентироваться на линию, соединяющую седалищные бугры. Если наружное свищевое отверстие в положении больного на спине располагается ниже этой линии, чаще всего внутреннее отверстие обнаруживается в задних криптах, если же наружное отверстие свища расположено выше этой линии, в первую очередь искать внутреннее отверстие следует в криптах по передней полуокружности. Но бывают исключения из правил. По расстоянию наружного отверстия от заднего прохода можно иногда судить о глубине свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру. Конечно, это не основной ориентир, но тем не менее ход, расположенный кнутри от наружного жома или проходящий через небольшую его порцию, часто имеет наружное отверстие вблизи от заднего прохода.
Для свищей прямой кишки вследствие перенесенного острого парапроктита характерно наличие одного наружного отверстия, при обнаружении отверстий справа и слева от ануса следует подумать о подковообразном свище. Наличие множественных наружных отверстий более характерно для какого-то специфического процесса. При осмотре оценивают количество и характер выделений из свища. Обычный (банальный) парапроктит характеризуется гноевидными выделениями желтоватого цвета, без запаха. Если при надавливании на пораженную область гной выделяется обильно, значит по ходу свища есть полость (и).
Туберкулезный процесс сопровождается обильными жидкими выделениями из свища. При актиномикозе выделения скудные, иногда крошковидные, свищевых отверстий, как правило, несколько, свищевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под кожей промежности и ягодиц, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком. Достаточно редко бывает озлокачествление. При этом характер выделений из свища меняется: они становятся кровянистыми с примесью слизи.
При наружном осмотре также обращают внимание на наличие деформации промежности, рубцов, сомкнут ли анус, нет ли зияния его, есть или нет мацерация перианальной кожи, следы расчесов и т. п. Если пациент жалуется на плохое держание газов и кала, обязательна проверка рефлекса с перианальной кожи и кремастерных рефлексов путем нанесения штрихов на кожу с помощью зонда или неострой иглы. Это делают до пальпации и пальцевого исследования прямой кишки.
Пальпация перианальной области и промежности позволяет определить наличие рубцового процесса по ходу свища. При расположении свищевого хода в подкожно-подслизистом слое, т. е. интрасфинктерно, или когда ход идет через небольшую порцию анального сфинктера, его можно легко определить в виде тяжа от наружного свищевого отверстия к прямой кишке. Когда свищевой ход не определяется при пальпации можно с уверенностью сказать, что свищ транссфинктерный или даже экстрасфинктерный. Паль-паторно по ходу свища иногда можно обнаружить инфильтраты и гнойные затеки.
При пальцевом исследовании прямой кишки прежде всего определяется тонус сфинктера прямой кишки без волевого усилия и во время волевого сжатия больным заднего прохода. Эти данные обязательно вносят в протокол осмотра больного. Длительное существование свищей с обострениями воспалительного процесса нередко приводят к развитию недостаточности анального жома, предшествующие оперативные вмешательства также могут иметь последствия, поэтому нужно относиться к данному виду исследования очень серьезно. При пальцевом исследовании определяется локализация внутреннего отверстия свища, которое обычно располагается в одной из морганиевых крипт. По локализации внутреннего отверстия выделяют следующие виды свищей: задний, передний, боковой. Чаще всего свищи бывают задними.
Пальцевое исследование прямой кишки полезно дополнить пальпацией со стороны промежности, т. е. провести бимануальное исследование. При пальцевом исследовании можно выявить другие заболевания прямой кишки и анального канала, предстательной железы. Женщинам проводят вагинальное исследование. О наличии свищевого хода, идущего во влагалище, о состоянии ректовагинальной перегородки лучше всего судить при одновременном исследовании через прямую кишку и влагалище.
Проба с красителем должна применяться у всех больных со свищем прямой кишки. Для этой цели чаще всего используется 1% раствор метиленового синего. Краска маркирует внутреннее отверстие свища. Лучше всего видно окрашивание крипты при аноскопии. Отсутствие окрашивания внутреннего отверстия даже при добавлении перекиси водорода свидетельствует не о том, что связи с кишкой нет, а о том, что в области внутреннего отверстия есть воспалительный процесс и ход временно закрылся. В такой ситуации следует назначить промывание свищевого хода растворами антисептиков в течение нескольких дней и затем повторить пробу с краской. Назначение фистулографии для выявления хода и внутреннего отверстия при отрицательной пробе с краской нецелесообразно — исследование бывает информативным только при хорошей проходимости свища.
Зондирование свища дает возможность судить о направлении свищевого хода, ветвлении его в тканях, наличии гнойных полостей, отношении хода к наружному сфинктеру. Лучше пользоваться пуговчатым металлическим зондом. Его осторожно вводят в наружное свищевое отверстие и далее продвигают по ходу, контролируя с помощью указательного пальца свободной руки, введенного в кишку. Грубые манипуляции неуместны, так как это не только очень болезненно, но и опасно из-за возможности сделать ложный ход.
Когда свищ имеет короткий и прямой ход, зонд свободно проникает в просвет кишки. Если ход извилистый, зондом проникнуть во внутреннее отверстие часто не удается. При наличии гнойной полости зонд баллотирует. При множественных наружных свищевых отверстиях обычно зондируют все ходы.
При наличии интрасфинктерного или неглубокого транссфинктерного свища зонд идет по направлению к анальному каналу. Если же свищевой ход высокий, то зонд идет вверх, параллельно прямой кишке. По толщине мостика тканей между пальцем, введенным в кишку, и зондом можно судить об отношении свищевого хода к наружному сфинктеру заднего прохода.
Для всех больных со свищами прямой кишки обязательна ректороманоскопия, которая нужна для выявления состояния слизистой оболочки прямой кишки, наличии других заболеваний (новообразования, воспалительные заболевания и др.).
Если при осмотре создалось впечатление, что у больного имеется транс- или экстрасфинктерный свищ прямой кишки, необходимо дополнить обследование фистулографией. Рентгенологическое исследование с применением бариевой клизмы обычно используется в диагностике свища прямой кишки как вспомогательное при необходимости дифференцировать хронический парапроктит от других заболеваний.
Выше была упомянута необходимость оценки функции анального сфинктера, особенно при длительном существовании свища и повторных операциях по поводу него. При этом наиболее информативным методом исследования является сфинктерометрия.
Конечно, у больных со свищами прямой кишки иногда приходится проводить и другие дополнительные исследования при подозрении на наличие конкурирующих заболеваний, а также дифференциальную диагностику для выявления сопутствующих заболеваний других органов и систем. Но основными методами диагностики при наличии свища прямой кишки являются: наружный осмотр, пальпация, пальцевое исследование анального канала и прямой кишки, проба с краской, зондирование хода, ано-, ректороманоскопия, фистулография при высоких свищах, обильных выделениях и баллотировании зонда.
Большую помощь в топической диагностике свищевого хода оказывает ультрасонография.
Классификация свищей
В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют интра-, транс- и экстрасфинктерный свищи прямой кишки.
Самые простые свищи — это интрасфинктерные свищи. Их называют также подкожно-подслизистыми, краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт.
Диагностика этого вида свищей достаточно проста: пальпация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слоях, зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с краской у больных с таким свищем обычно положительная. Функция сфинктера сохранена. Фистулография и другие дополнительные методы исследования, как правило, не требуются.
Транссфинктерные свищи прямой кишки встречаются чаще чем экстрасфинктерные. Причем отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным: ход может идти через подкожную порцию сфинктера, через поверхностную, т. е. более глубоко, и еще глубже — через глубокую порцию.
Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, гнойные полости в клетчатке, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.
В 15—20 % наблюдений отмечаются экстрасфинктерные свищи, при которых ход располагается высоко, как бы огибая наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, т. е. ниже. Такие свищи образуются вследствие острого ишио-, пельвио- и ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий, иногда воспалительный процесс переходит из клетчаточного пространства одной стороны на другую — возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и передним.
Экстрасфинктерные свищи классифицируются по степени сложности. При первой степени сложности экстрасфинктерного свища внутреннее отверстие узкое без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтратов в клетчатке, ход достаточно прямой. При второй степени сложности в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке. При третьей степени экстрасфинктерные свищи характеризует узкое внутреннее отверстие без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс. При четвертой степени сложности у них широкое внутреннее отверстие, окруженное рубцами, с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в клетчаточных пространствах.
При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки обследование больного необходимо дополнять фистулографией, ультрасонографией, а также определением функции сфинктеров заднего прохода. Эти исследования необходимы для того, чтобы отличить хронический парапроктит от других заболеваний, могущих быть причиной свищей.
Дифференциальная диагностика
Свищи прямой кишки обычно приходится дифференцировать от кист параректальной клетчатки, остеомиелита крестца и копчика, актиномикоза, туберкулезных свищей, свищей при болезни Крона, эпителиального копчикового хода.
Кисты параректальной клетчатки, относящиеся к тератомам, часто нагнаиваются и опорожняются наружу. В этом случае в перианальной области образуется свищ, который нужно отличить от парапроктита. Пальпация со стороны кожи промежности и пальцевое исследование прямой кишки при наличии кистозного образования позволяют в подавляющем большинстве случаев обнаружить округлое образование плотноэластической консистенции с четкими границами. Чаще всего кисты дренируются через свищ на коже и тогда нет связи наружного отверстия свища с просветом прямой кишки. При этом зонд и краска не выявляют эту связь — ее просто нет. Но иногда киста может вскрыться одновременно и на кожу и в просвет прямой кишки — возникает полный свищ. В таких случаях внутреннее отверстие в кишке расположено высоко, выше уровня крипт, в то время как при обычном свище оно обычно локализуется в одной из крипт. Выделения из криптогенного свища прямой кишки вне обострения скудные гноевидные, из кистозной полости выделения могут быть обильными, слизистые по характеру, с крошковидными включениями, иногда — замазко- или желеобразные. При наличии кисты при ректоскопии отмечаются некоторое сужение просвета, выбухание одной из стенок кишки. При фистулографии полость кисты заполняется, контур ее обычно четкий, гладкий, в отличие от обычного парапроктита, когда при заполнении затеков и полостей контур неровный, сам ход извитой и узкий. На рентгенограмме при наличии тератомы выявляется расширение ретроректального пространства. Большую помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование параректальных клетчаточных пространств.
Остеомиелит тазовых костей также может привести к образованию свищей промежности, крестцово-копчиковой и ягодичной областей. При хроническом парапроктите наружное свищевое отверстие чаще всего одно, при остеомиелите их может быть несколько, располагаются они обычно далеко от заднепроходного отверстия, связи их с просветом кишки нет. Рентгенография костей таза и позвоночника позволяет поставить правильный диагноз.
Свищи при актиномикозе обычно множественные, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком, свищевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под кожей промежности и ягодиц, связь с просветом кишки не выявляется. Выделения из свищей скудные, иногда крошковидные.
При туберкулезе легких, кишечника могут быть и банальные свищи прямой кишки. Подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной, при гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулемы с казеозным некрозом.
Свищи при болезни Крона возникают на фоне основного заболевания как его осложнение. Характерным для болезни Крона является наличие в кишке язв-трещин, в то время как при обычных свищах воспалительные изменения в слизистой оболочке прямой кишки отсутствуют или минимальны.
Свищи прямой кишки изредка приходится дифференцировать от свищей, обусловленных воспалением эпителиального копчикового хода, когда они открываются вблизи от заднепроходного отверстия. Помогают при этом обнаружение первичных отверстий копчикового хода и отсутствие связи этих свищей с просветом прямой кишки.
Редко бывает озлокачествление свища прямой кишки; при этом выделения из него становятся кровянистыми с примесью слизи. Надежным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из свищевого хода, причем соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия. В случае необходимости подвергаются гистологическому исследованию элементы самого хода.
Лечение хронического парапроктита
Единственным радикальным методом лечения свищей прямой кишки является хирургический, т. е. наличие свища является прямым показанием к операции. Конечно, существуют противопоказания к радикальной операции, в основном это тяжелые заболевания различных органов и систем в стадии декомпенсации. Если удается добиться улучшения состояния после проведенного консервативного лечения, то операция становится возможной.
Сроки радикальной операции определяются, в основном, клиническим течением болезни. При обострении хронического парапроктита с формированием абсцесса необходимо вскрыть гнойник и только после ликвидации гнойного процесса оперировать по поводу свища. Нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, так как обострение может повториться, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального сфинктера. При наличии инфильтратов по ходу свища проводится активная противовоспалительная терапия — антибиотики, физиотерапия, после чего выполняется операция. Если же процесс течет хронически и нет обострения, операция проводится в плановом порядке. Если наступил период стойкой ремиссии, свищевые отверстия закрылись, операцию следует отложить, так как в этих условиях нет четких ориентиров для выполнения радикального вмешательства, операция может оказаться не только неэффективной по отношению к свищу, но и опасной из-за возможности повреждения тканей, не вовлеченных на самом деле в патологический процесс. Операцию следует выполнить в том случае, когда свищ вновь откроется.
Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки:
1. рассечение свища в просвет прямой кишки;
2. иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);
3. иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков;
4. иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
5. иссечение свища с проведением лигатуры;
6. иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.
Выбор метода операции определяется следующими факторами:
1. локализация свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода;
2. степень развития рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища;
3. наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.
Операции по поводу свищей прямой кишки требуют знания анатомии, физиологии и клинического опыта. Поэтому плановое лечение больных со свищами прямой кишки следует проводить только в специализированных стационарах и оперировать их должны специалисты – колопроктологи.
Срочные операции при обострении хронического парапроктита могут выполняться в общехирургических стационарах, но после стихания воспаления радикальное лечение следует проводить у специалистов. Слишком большой риск осложнений при этих вмешательствах заставляет осторожно подходить к хирургическому лечению свищей прямой кишки.
Основные осложнения после операции — это рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут быть как ошибки в выборе методики операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больного.
Прогноз. Хирургическое лечение краевых, подслизистых свищей прямой кишки, а также невысоких транссфинктерных приводит к стойкому излечению и не сопровождается какими-то серьезными осложнениями. Свищи высокого уровня (глубокие транс- и экс-трансфинктерные) тоже могут быть излечены без функциональных нарушений. При рецидивных свищах, длительно существующем воспалении, наличии затеков и Рубцовых изменений в стенке кишки, сфинктере и параректальной клетчатке результаты значительно хуже. Отсюда правило: операции по поводу свищей прямой кишки следует выполнять своевременно и профессионально.