Выпадение прямой кишки — выход наружу всех слоев прямой кишки через заднепроходное отверстие. Иногда наблюдается так называемый внутренний ректальный пролапс, в основе которого лежит интраректальная инвагинация прямой или сигмовидной кишки без выхода наружу.
При выпадении прямой кишки происходит постоянное сдавливание сосудов подслизистого слоя, поэтому наибольшим изменениям подвергается слизистая оболочка выпадающего участка. За счет стаза и полнокровия сосудов слизистая оболочка выглядит отечной, гиперемированной, но сохраняет характерный блеск. При сдавлении питающих сосудов она приобретает синюшный оттенок, а при длительной выраженной компрессии со стороны стенок анального канала может и некротизироваться. В зависимости от тонуса и сократительной способности отдельных групп мышечных волокон выпадающий участок прямой кишки может иметь форму цилиндра, конуса или шара. После вправления кишки кровоток восстанавливается и слизистая оболочка приобретает нормальный вид.
Для внутреннего выпадения прямой кишки характерно развитие солитарной язвы, которая образуется на передней стенке прямой кишки чуть выше зубчатой линии. Язва имеет полигональную форму, размер ее, как правило, не превышает 2—3 см в диаметре. Края язвы ровные, не имеют характерного грануляционного вала; дно неглубокое, на отдельных участках покрыто фибрином. Вместо язвы на передней стенке прямой кишки может развиться очаговый отек и гиперемия.
Причины возникновения
Все случаи выпадения прямой кишки нельзя объяснить какой-либо одной причиной. Практически всегда имеется сочетание неблагоприятных обстоятельств, способствующих развитию заболевания. Однако у большинства больных все же можно выделить ведущий этиологический фактор, что очень важно для выбора адекватного метода лечения. Различные обстоятельства могут только предрасполагать к развитию патологического процесса, а могут и непосредственно вызвать выпадение прямой кишки. К предрасполагающим причинам относятся: наследственный фактор, особенности конституции организма и строения прямой кишки, приобретенные дегенеративные изменения в мышцах запирательного аппарата и в стенке прямой кишки. Непосредственными причинами выпадения прямой кишки могут быть острые и хронические желудочно-кишечные заболевания, тяжелый физический труд, истощение, тупые травмы живота, тяжелые роды. В 12—13 % наблюдений выявляются относительно редкие причины заболевания — членовредительство, гомосексуализм, операции на органах малого таза и т. д.
Основной причиной, предрасполагающей к прямокишечному выпадению, считаются конституционально-анатомические особенности организма, которые определяют его «готовность» к пролапсу. К ним относятся: врожденная слабость связочного аппарата, глубокий тазовый карман брюшины, долихосигма, чрезмерная подвижность сигмовидной и прямой кишок и др.
Способствуют развитию заболевания и такие факторы, как дисфункция кишечника (особенно запор), женский пол, бесплодие, неврологические изменения (травма спинного мозга, повреждение конского хвоста, старческие изменения).
Выделяют два основных варианта развития выпадения прямой кишки: 1) по типу скользящей грыжи; 2) по типу кишечной инвагинации.
При грыжевом варианте постоянное повышение внутрибрюшного давления и ослабление мышц тазового дна приводят к тому, что брюшинный дугласов карман постепенно смещается вниз, захватывая за собой переднюю стенку прямой кишки. Формирование глубокого дугласова пространства сопровождается расхождением мышц леваторов, особенно при повышении внутрибрюшного давления. В дальнейшем, при нарастании неблагоприятных обстоятельств, происходит пролабирование передней стенки прямой кишки через анальный канал наружу. Со временем зона смещения стенки прямой кишки увеличивается и становится циркулярной. К неблагоприятным обстоятельствам относится попадание все большего числа петель тонкой кишки в смещающийся вниз дугласов карман (энтероцеле). Иногда содержимым грыжеподобного дугласова кармана оказывается измененная сигмовидная кишка (сигмоцеле).
Инвагинационный механизм прямокишечного выпадения впервые был подтвержден и обоснован В. В. Соколовым в 1929 г. Проводя исследование под рентгеновским экраном, он отметил четко выраженную инвагинацию прямой кишки у больного с ректальным пролапсом. Впоследствии эти данные подтвердили В. М. Святухин (1937) и Г. А. Подоляк (1956). Современные методы исследования (прокто-, сцинти-, видеодефекография и др.) убедительно продемонстрировали механизм внедрения прямой или сигмовидной кишки в прямую кишку с формированием инвагината внутри кишки или выходом его наружу.
Определение патогенеза ректального пролапса в каждом конкретном случае существенно облегчает выбор оптимального способа хирургической коррекции.
Симптомы, клиническое течение
Возникновение заболевания протекает по двум основным вариантам. Первый — это внезапное начало, чаще всего после резкого повышения внутрибрюшного давления в результате тяжелой физической нагрузки, родов или, при ослаблении мышц тазового дна и анального сфинктера, после резкого кашля, чихания и т. п. Сразу после или во время подобного эпизода прямая кишка выпадает на значительном протяжении (8—10 см и более). При этом нередко возникает сильная боль в животе, что связано с натяжением брюшины и брыжейки толстой кишки. Боль может быть настолько сильной, что приводит больного в состояние шока или коллапса.
Второй вариант более частый — постепенное медленное нарастание затруднения дефекации, приобретающее хронический характер, когда слабительные препараты и очистительные клизмы становятся все менее эффективными. Каждая дефекация у подобных больных превращается в мучительный процесс, сопровождающийся значительным повышением внутрибрюшного давления. Постепенно, при очередном натуживании прямая кишка начинает все больше выпадать, но поначалу довольно легко почти самостоятельно вправляется за анальный канал. Через какое-то время кишку после стула уже приходится вправлять руками. При продолжении заболевания выпадение прямой кишки возникает не только во время дефекации, но и при кашле, чихании или даже при принятии вертикального положения тела. И при первом и при втором варианте возникновения заболевания основной жалобой больных является именно выпадение кишки из заднего прохода.
Вторым по частоте симптомом является недержание различных компонентов кишечного содержимого, отмечающееся почти у 80 % больных. Особенно часто недержание кишечного содержимого наблюдается при втором варианте развития заболевания у женщин.
Слабость сфинктеров прямой кишки и недостаточность мышц тазового дна являются составной частью патогенеза заболевания. Более чем у 50 % больных отмечаются различные нарушения функции толстой кишки, чаще в форме хронического запора, приводящего к постоянному применению слабительных средств или очистительных клизм. Реже заболевание развивается на фоне хронического поноса.
Болевой синдром у больных, как правило, не выражен, боль чаще возникает при внезапном выпадении прямой кишки. Все же около 50 % больных отмечают боль внизу живота, усиливающуюся при дефекации, значительной физической нагрузке и даже при ходьбе. При вправлении кишки боль в животе либо уменьшается, либо проходит вовсе.
Характерными жалобами являются патологические выделения из заднего прохода, чаще в виде слизи, но могут быть и кровянистые выделения, обусловленные травмированием измененных мелких сосудов в разрыхленной и отечной слизистой оболочке выпадающей части прямой кишки.
Нередко больные предъявляют жалобы на ощущение инородного тела в прямой кишке и ложные позывы на дефекацию. При длительном существовании выпадения прямой кишки, особенно сочетающегося с выпадением матки, больные указывают на различные дизурические расстройства, например частые позывы к мочеиспусканию или прерывистое мочеиспускание.
Классификация и типы
За более чем 100-летний период изучения выпадения прямой кишки предложено множество классификаций этого заболевания. Среди них наибольший практический интерес представляет выделение трех степеней выпадения:
I степень — прямая кишка выпадает только при дефекации.
II степень — выпадение прямой кишки происходит не только при дефекации, но и при физической нагрузке.
III степень — прямая кишка выпадает уже при ходьбе и даже при принятии вертикального положения.
Кроме того, важным клиническим критерием является возможность самостоятельного вправления выпавшей части кишки, что косвенно свидетельствует о степени компенсации мышц тазового дна. Если мышцы способны не только сокращаться, но и поддерживать тонус, то такое состояние характеризуется как компенсированное и наоборот. Таким образом, если кишка самостоятельно вправляется, то мышцы тазового дна, прежде всего леваторы, находятся в стадии компенсации. Необходимость ручного пособия для вправления прямой кишки свидетельствует о декомпенсации мышц тазового дна, что следует обязательно учитывать при выборе способа лечения. Следует также определять степень недостаточности анального жома, характерную для большинства больных с выпадением прямой кишки.
Осложнения
Из осложнений заболевания следует в первую очередь отметить ущемление выпавшей части прямой кишки. Оно может произойти практически у каждого больного, если вовремя не вправить выпавшую часть или если попытка вправления была совершена грубо. Быстро увеличивающийся отек не только препятствует вправлению, но и ухудшает кровоснабжение кишки, что приводит к возникновению некротических участков и язв.
Особенно опасно ущемление при одновременном выпадении петель тонкой кишки в брюшинном кармане между стенками прямой кишки. В этих случаях возможно развитие острой кишечной непроходимости и перитонита.
Диагностика
Кажущаяся легкость выявления выпадения прямой кишки справедлива только отчасти, когда больные сами приходят к врачу с «готовым» диагнозом. Даже появление прямой кишки из заднего прохода при легком натуживании или в вертикальном положении — это не окончание диагностики, а лишь ее начало. В тех случаях, когда больной приходит с жалобами на ощущение инородного тела или тенезмы, необходимо применить специальные методы осмотра, прежде всего в положении на корточках. И в данном случае помогает натуживание больного. Затем больного нужно поместить на смотровое кресло и выполнить пальцевое исследование прямой кишки. Следует обратить внимание на состояние геморроидальных узлов, тонус и волевые сокращения сфинктера, наличие каких-либо патологических образований, например полипов.
Во время осмотра выпадающей части прямой кишки оцениваются ее форма и размер, состояние слизистой оболочки, наличие зубчатой (аноректальной) линии.
При выпадении только прямой кишки обнаруживается циркулярное пространство между стенкой прямой кишки и анальным каналом, это пространство исчезает, если имеется выпадение не только прямой кишки, но и анального канала. Большая длина выпавшей кишки (более 12—15 см) свидетельствует о вовлечении в патологический процесс сигмовидной кишки.
Шаровидная или яйцевидная форма выпадающей части отмечается при выраженной потере тонуса кишечной стенки, а также при наличии петель тонкой кишки между ее стенками.
Наличие петель тонкой кишки можно определить с помощью пальпации выпавшей части прямой кишки. При ее сжатии петли тонкой кишки с характерным урчанием выталкиваются в брюшную полость, а сама выпавшая часть значительно уменьшается в размере, появляется хорошая складчатость слизистой оболочки.
В случае внутреннего выпадения прямой кишки (инвагинации) большая роль в диагностике принадлежит пальцевому исследованию и ректороманоскопии. При пальцевом исследовании определяется патологическое образование гладкое, эластической консистенции, легко смещаемое по отношению к стенкам прямой кишки, которое может исчезать в коленно-локтевом положении, и наоборот, увеличиваться при натуживании и кашле. Ректороманоскопия в подобных случаях помогает определить характер обнаруженного образования и подтвердить наличие инвагината.
Кроме того, при этих методах определяется наличие так называемой солитарной язвы, располагающейся, как правило, на передней стенке нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Дальнейшее обследование больных должно быть направлено на выявление причин и патогенеза выпадения прямой кишки.
Эндоскопическое обследование толстой кишки необходимо для выявления опухолей, дивертикулеза и других патологических образований толстой кишки.
Важным элементом диагностики является рентгенологическое обследование (включая дефекографию), с помощью которого определяются не только анатомические {наличие инвагината, петель тонкой кишки в выпавшем брюшинном кармане), но и функциональные (выраженность и протяженность колостаза, состояние компенсации мышц тазового дна) изменения.
Необходимо также выполнение физиологических исследований, направленных на оценку функционального состояния замыкательного аппарата прямой кишки, моторно-эвакуаторной способности толстой кишки и активности мышц тазового дна.
Дифференциальная диагностика. Выпадение прямой кишки прежде всего следует дифференцировать от выпадения геморроидальных узлов. Отличие состоит в дольчатости строения геморроидальных узлов, при этом складки слизистой оболочки располагаются вдоль, а не в поперечном направлении, как на слизистой оболочке прямой кишки.
За выпадение прямой кишки иногда принимается выпадение крупных полипов или ворсинчатых опухолей. Пальцевое исследование способно быстро опровергнуть ошибочный диагноз.
Большие сложности возникают при наличии внутреннего выпадения и солитарной язвы. В последнем случае необходимо дифференцировать от эндофитных опухолей с помощью морфологических методов (цитология, биопсия).
Иногда возникает необходимость дифференцировать внутреннюю инвагинацию от ректоцеле. Характерным дифференциальным признаком является способ ручного пособия, к которому вынуждены прибегать пациентки. При ректоцеле при ручном пособии они фиксируют промежность спереди или сбоку от заднего прохода и вводят палец во влагалище для фиксации передней стенки прямой кишки. Больные с внутренним выпадением вводят палец в прямую кишку, стараясь сместить инвагинат и освободить выход из прямой кишки.
Все же дифференциальная диагностика в подобных случаях должна основываться на данных рентгенологического обследования. Особенно ценным в таких ситуациях является видеодефекография.
Лечение
В настоящее время для лечения наружного выпадения прямой кишки используются только хирургические методы. В то же время лечение всех больных с внутренним выпадением (инвагинацией) следует начинать с обязательного проведения комплекса консервативной терапии. Более чем у трети больных консервативное лечение дает стойкий положительный эффект. Наилучшие результаты от консервативного лечения наблюдаются у лиц молодого и среднего возраста, не имеющих запущенных форм заболевания, с анамнезом болезни не более 3 лет.
Хирургическое лечение выпадения прямой кишки имеет большую историю, уходящую в глубокую древность. Предложено более 200 различных вариантов операций, отличающихся друг от друга иногда принципиально, но нередко лишь незначительными деталями. Все способы хирургического лечения подразделяются по своим принципиальным признакам на пять основных вариантов:
1) воздействие на выпавшую часть прямой кишки;
2) пластика анального канала и тазового дна;
3) внутрибрюшные резекции толстой кишки;
4) фиксация дистальных отделов толстой кишки;
5) комбинированные способы.
Операции на выпавшей части прямой кишки. Прижигание выпавшей части прямой кишки различными способами, включая электрический, применялось вплоть до середины XX в. В настоящее время практически не используется.
Резекция выпавшей части прямой кишки по определенным показаниям применяется у ряда больных, особенно у пожилых при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний.
Наибольшее распространение получили:
• операция Микулича (1889) — циркулярное отсечение выпавшей прямой кишки;
• операция Нелатона (1896) — так называемое лоскутное отсечение выпадающей части кишки;
• операция Делорма (1900—1901) — отсечение слизистой оболочки выпавшей части прямой кишки с наложением сборивающих швов на мышечную стенку в виде валика, которыйзатем помещают над анальным каналом.
Последняя операция имеет в настоящее время наибольшее распространение прежде всего потому, что она технически проста по выполнению, дает наименьшую частоту послеоперационных осложнений и небольшой процент рецидивов выпадения. Хотя, разумеется, к патогенетически обоснованному методу этот способ можно отнести лишь у очень ограниченного числа больных.
Пластика анального канала и тазового дна. Типичной операцией подобного рода является сужение заднего прохода медной (серебряной) проволокой по Тиршу (1891). Вместо проволоки были предложены и другие материалы (серебряная и стальная цепочки, шелковая и лавсановая нити, различные полоски из аутопластических и синтетических материалов и др.). Все эти предложения на практике оказались несостоятельными из-за большой частоты послеоперационных осложнений и высокого процента рецидивов выпадения прямой кишки. По сути к этому типу хирургических пособий следует отнести и операцию Вредена (1895) – выделение и скручивание дистального отдела прямой кишки и анального канала, имеющую в настоящее время лишь исторический интерес.
Несмотря на большое количество предложенных вариантов сужения заднего прохода (более 40), все они страдают одним существенным недостатком — слишком механистически и примитивно пытаются устранить сложный патологический процесс. Поэтому они заранее обречены на неудачу, особенно у взрослых больных.
Пластика тазового дна путем сшивания краев леваторов с подшиванием или без подшивания к прямой кишке (Н. И. Напалков, 1900; В. Р. Брайцев, 1911; Н. И. Голубев и др.), напротив, дает хорошие результаты, но не в качестве самостоятельной операции, а только тогда, когда она дополняет другие оперативные вмешательства, направленные на устранение выпадения прямой кишки.
Внутрибрюшные резекции дистальных отделов толстой кишки, в том числе и прямой, — радикальное средство от ее выпадения. Но вряд ли этот метод лечения, т. е. удаление органа, является патогенетически и физиологически оправданным у большинства больных. Именно поэтому резекции сигмовидной и прямой кишок не нашли распространения среди отечественных хирургов как средство лечения выпадения прямой кишки.
В то же время полностью отказываться от выполнения подобных операций не следует, так как у ряда больных инертная прямая кишка или долихосигма может быть причиной выпадения. Применение в подобных случаях других, например фиксирующих, операций может лишь усугубить состояние больных, приводя не только к усилению запора, но и к полной потере самостоятельной дефекации. Возникший хронический толстокишечный стаз, сопровождаемый постоянным повышением внутрибрюшного давления, в свою очередь ведет к неизбежному рецидиву выпадения.
Резекции сигмовидной и прямой кишок при выпадении последней должны быть патогенетически обоснованы и выполняться не в качестве самостоятельной операции, а в сочетании с другими хирургическими пособиями (например, фиксациями), устраняющими патогенетические звенья патологического процесса.
Фиксирующие операции направлены на удержание прямой кишки в нормальных анатомическом и физиологическом положениях.
Наиболее логичные, с точки зрения сути заболевания, методы устранения выпадения прямой кишки применяются уже более 100 лет. Среди многочисленных методов, предложенных за этот период, в настоящее время наибольшее распространение получили:
• способ Зеренина—Кюммеля (1901 — 1919) — фиксация прямой кишки к передней продольной связке позвоночника в области мыса отдельными узловыми швами;
• способ Рипштейна — фиксация прямой кишки к промонториуму с помощью тефлоновой сетки;
• модификация способа Рипштейна — заднепетлевая фиксация прямой кишки к крестцу с помощью синтетической сетки.
Операция Зеренина—Кюммеля, как показал опыт, позволяет надежно фиксировать прямую кишку, однако у ряда больных способствует усилению запора. Поэтому данный способ фиксации целесообразно применять у больных в возрасте до 35 лет с анамнезом заболевания менее 3 лет.
В остальных случаях показана заднепетлевая фиксация прямой кишки к крестцу с помощью тефлоновой сетки. Эта методика позволяет сохранить интактной переднюю стенку прямой кишки, не нарушая таким образом ее эвакуаторную функцию.
В последние годы все большее распространение получает лапароскопический метод хирургического лечения по типу заднепетлевой фиксации прямой кишки с помощью тефлоновой сетки. Этот метод, наряду с надежной фиксацией прямой кишки, обладает очень важным качеством — малой травматичностью вмешательства, что позволяет сократить стационарный послеоперационный период до 4—5 дней.
Комбинированные методы. Сложность патогенеза выпадения прямой кишки нередко вынуждает прибегать к комбинированным методам хирургического лечения. При этом применяются комбинации (сочетания) различных способов фиксации, пластики и даже резекции дистальных отделов толстой кишки.
Примером таких операций может служить метод Р. И. Венгловского (1902), сочетающий отсечение выпавшей части прямой кишки с леваторопластикой, метод А. В. Вишневского (1922) — сужение анального канала, фиксация прямой кишки к нижнему краю крестцовых связок и внутрибрюшная фиксация прямой кишки к матке (мочевому пузырю).
У ряда больных, страдающих выпадением прямой кишки на фоне длительного запора, целесообразно применять комбинацию фиксации прямой кишки с резекцией нефункционирующих левых отделов ободочной кишки или долихоситмы. Показанием к такого рода оперативному вмешательству служит задержка пассажа по левым отделам ободочной кишки свыше 72 ч (по данным рентгенологического или сцинтиграфического исследования).
Заключая краткий обзор хирургических методов лечения выпадения прямой кишки, следует подчеркнуть важность изучения патогенеза заболевания у каждого конкретного больного. Современные методы обследования позволяют это у большинства пациентов.
При наличии у больных внутренней прямокишечной инвагинации (внутреннего выпадения), сопровождающегося образованием солитарной язвы, наиболее целесообразно выполнение резекции дистального отдела толстой кишки по типу передней или брюшно-анальной резекции.
У больных пожилого и старческого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, препятствующими выполнение внутрибрюшных операций, показана операция Делорма. Эту операцию рекомендуется выполнять при длине выпадающего отрезка кишки не более 7—8 см.
Прогноз. При лечении выпадения прямой кишки необходим дифференцированный выбор способа хирургической коррекции заболевания в зависимости от возраста больного, длительности анамнеза, вида ректального пролапса, характера кишечного транзита и других факторов. При правильном выборе метода оперативного вмешательства прогноз хирургического лечения, как правило, благоприятный. У 72—75 % оперированных удается ликвидировать ректальный пролапс и улучшить эвакуаторную функцию толстой кишки.
Для получения стойкого эффекта от хирургического метода необходимо не только соответствие его патогенезу заболевания, но и правильное поведение больных в послеоперационном периоде, как в ближайшем, так и отдаленном. Необходимы устранение факторов, способствующих заболеванию, нормализация работы желудочно-кишечного тракта и устранение тяжелых физических нагрузок.